У 2026 році виплата лікарняних (допомоги по тимчасовій непрацездатності) у відповідності з новим порядком - на що звернути увагу

З 07 листопада 2025 року набрав чинності новий Порядок фінансування страхувальників для надання страхових виплат за загальнообов`язковим державним соціальним страхуванням (№28-1 від 19 серпня 2025 року).

Порядок визначає механізми та умови фінансування страхувальників для надання:

• допомоги по тимчасовій непрацездатності, включаючи догляд за хворою дитиною, догляд за дитиною віком до 14 років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років на весь період надання реабілітаційної допомоги,
• допомоги по вагітності та пологах,
• допомоги на поховання (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли від нещасного випадку на виробництві),
• допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання,
• страхових виплат при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу,
• відшкодування вартості поховання потерпілого та пов`язаних із цим ритуальних послуг.

Підставою для фінансування Пенсійним фондом страхувальників є оформлена за встановленим зразком заява-розрахунок, що містить інформацію про нараховані застрахованим особам суми страхових виплат за їх видами. Новий зразок заяви-розрахунку наведено в додатку 1 до нового Порядку.

Заява-розрахунок подається страхувальником до головного управління ПФУ в області чи м. Києві не пізніше 5 робочих днів з дати прийняття рішення страхувальником про призначення страхової виплати в один з таких способів: у паперовій формі шляхом особистого звернення або надсилання поштовим відправленням; в електронній формі через вебпортал ПФУ або засобами Порталу Дія (у разі наявності технічної можливості).

Якщо відомості, зазначені в заяві, відсутні в державних реєстрах, страхувальник додає скановані копії (фотокопії) документів, що підтверджують страховий випадок, статус особи, усунення виявлених помилок або недостовірних відомостей. У п. 4 Порядку № 28-1 указано вимоги до сканованих копій (фотокопій).

Територіальний орган ПФУ перевіряє заяву і протягом 3 робочих днів інформує страхувальника про результати. Якщо виявлено помилки або відсутні документи – заява отримує статус "Залишено без руху". У повідомленні зазначають недоліки, спосіб і строк їх усунення (не менше 3 робочих днів) та порядок оскарження. Після виправлення страхувальник подає оновлену заяву-розрахунок.3) Фінансування страхувальників для надання страхових виплат ПФУ здійснює протягом 3 робочих днів після надходження заяви-розрахунку, яка має статус «Прийнято». Кошти, що надходять на зазначені рахунки, обліковуються страхувальником на окремому субрахунку.

Отримані кошти обліковують на окремому субрахунку, їх можна використати виключно для виплати застрахованим особам. Вони не підлягають стягненню за виконавчими документами чи вимогами кредиторів.

Якщо фактичні витрати менші за отриману суму, страхувальник зобов`язаний повернути залишок коштів до ПФУ протягом 3 робочих днів.

У разі помилки під час нарахування страхових виплат страхувальник повертає надлишково виплачені кошти та подає до ПФУ обґрунтоване письмове пояснення щодо причин повернення страхових коштів  ПФУ має право відмовити у фінансуванні страхувальника для надання страхових виплат

У разі відмови або перешкоджання страхувальником проведенню перевірки, виявлення фактів подання страхувальником недостовірних відомостей або порушення порядку використання страхових коштів.

Після проведення виплат страхувальник не пізніше 30 календарних днів з дати зарахування страхових коштів на окремий рахунок та набуття заявою-розрахунком статусу «Оплачено» в особистому кабінеті страхувальника на вебпорталі ПФУ подає повідомлення про виплату страхових коштів застрахованим особам. Неподання страхувальником повідомлення про виплату страхових коштів застрахованим особам протягом 3 місяців з дати зарахування страхових коштів на окремий рахунок та набуття заявою-розрахунком статусу «Оплачено» є підставою для проведення ПФУ позапланової перевірки використання страхувальником страхових коштів.

ПФУ може відмовити у фінансуванні, якщо страхувальник:

• перешкоджає перевірці;
• подав недостовірні дані;
• порушує порядок використання коштів.

Рішення про відмову у фінансуванні страхувальника оформлюють наказом керівника територіального органу ПФУ та надсилають страхувальнику протягом 3 робочих днів. Відмову можна оскаржити адміністративно або в суді. А поновлення фінансування можливе після усунення причин відмови.

Якщо лікар безпідставно сформував медичний висновок про непрацездатність, ПФУ зупиняє фінансування за відповідним листком непрацездатності та інформує страхувальника (п. 9 Порядку № 28-1).

У випадках коли факт необґрунтованого медичного висновку ПФУ виявить після того, як страхувальник отримав суму страхової виплати, то ні застрахована особа, ні страхувальник не повинні повертати кошти ПФУ.

Вимогу про компенсацію страхової виплати ПФУ надсилає до закладу охорони здоров`я або до фізичної особи – підприємця, які мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікар якого допустив необґрунтоване створення медичного висновку про тимчасову непрацездатність (ч. 3 ст. 28 Закону № 1105). Саме вони зобов`язані компенсувати суми страхової виплати протягом 10 календарних днів із дня надходження вимоги.

Аудитор Сергій Гонтаровський