возвращение платежей за неиспользованные проездные документы

Добрый день, у меня возникла ситуация с возвращением платежей за неиспользованные проездные документы (связанные с отменой поездов до карантина). Так вот что нужно для возврата средств: Нужно написать заявление в свободной форме. Только я не знаю как это сделать! Может у вас будет какой нибудь шаблон? Спасибо жду ответа. Текст по какому нужно составлять заявление ниже!

"необхідно буде після завершення карантину протягом 90 діб для внутрішнього сполучення та 180 діб для міжнародного сполучення надіслати роздруковані на принтері проїзні документи разом із заявою в довільній формі на адресу Пасажирської компанії: вул. Уманська, 8, м. Київ, 03049.В заяві необхідно зазначити особисті дані власника платіжної карти, якою була здійснена сплата вартості ЕПД (прізвище та ім’я пасажира, № документа, якій посвідчує особу, ким, коли виданий документ, ідентифікаційний код власника карти, контактний телефон), інформацію про невикористаний посадочний документ (номер ЕПД, маршрут прямування, дата відправлення поїзда), дані платіжної карти (номер платіжної карти, якою була здійснена сплата вартості ЕПД, назва банка, якій випустив карту, ІВАN-код). В заяві також необхідно зазначити причини відмови від поїздки."