Заява-заборона на передачу/розголошення лікарської таємниці

Як написати головному лікарю заборону на передачу/розголошення лікарської таємниці, у тому числі надання такої інформації за місцем роботи/навчання.  Мова йде про те, щоб без дозволу батьків  не надавали справку 063/о (про щеплення) на затребу школи.