Образец заявления об отсрочки от мобилизации

Здравствуйте, можно пожалуйста получить образец заявления об отсрочки от мобилизации согласно абз.11 ч.1 ст.23 ЗУ"О мобилизационной подготовке и мобилизации "?! Заранее спасибо ?