РОЗПИСКА ПРИ ДТП

Доброго вечора! Сталася ДТП, я винуватець. Страхова компанія компенсує постраждалому не всю суму збитку і частину різниці потерпілий хоче отримати з винуватця (з мене). Як правильно написати розписку в такому випадку? Дякую